Elektronické objednání - KARDIOLOGIE-LIBEREC s.r.o.

Objednání na vyšetření

Prosíme vyplňte následující údaje a my se s vámi spojíme s možným termínem vyšetření.

Vaše jméno a příjmení*

Datum narození* (dd.mm.rrrr)

Adresa

Telefon*

E-mail*

Vaše zdravotní pojišťovna:*

Druh požadovaného vyšetření*

Kdo vyšetření doporučil

Preferovaný čas objednání
RánoDopoledneOdpoledne

Lékařské zprávy (formát .pdf, .jpg, .jpeg, maximální velikost souboru 1MB)

Další komentář

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

*povinné položky

Objednání na vyšetření

Prosíme vyplňte následující údaje a my se s vámi spojíme s možným termínem vyšetření.

Vaše jméno a příjmení*

Datum narození* (dd.mm.rrrr)

Adresa

Telefon*

E-mail*

Vaše zdravotní pojišťovna:*

Druh požadovaného vyšetření*

Kdo vyšetření doporučil

Preferovaný čas objednání
RánoDopoledneOdpoledne

Lékařské zprávy (formát .pdf, .jpg, .jpeg, maximální velikost souboru 1MB)

Další komentář

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

*povinné položky