ordinace@kardiologie-lbc.cz +420 605 025 874
Vaše jméno a příjmení*
Datum narození* (dd.mm.rrrr)
Telefon*
E-mail*
Lék název vč. gramáže (např. mg), velikost balení (např. 30-90-100 ks/bal….)*
Další komentář
Souhlas se zpracováním osobních údajů *
*povinné položky